Indlæg på Depressionsforeningens jubilæumsmøde i Odense 2013

Af psykiater og næstformand for Psyko Social Tænketank, Bodil Andersen. Indlæg på Depressionsforeningens jubilæumsmøde i Odense 2013.

Hospitalspsykiatrien ser et andet udsnit af psykisk syge, end jeg for eksempel gør i min praksis.  Dette faktum gør, at det er meget vanskeligt at få etableret en helhedsorienteret indsats, der omfatter alle de mennesker, der har brug for psykiatrisk behandling. Det ses da også af de nøgne tal:  Vi ved at ca. 20 % af en befolkning rammes af psykisk lidelse på et eller andet tidspunkt i livet. De hyppigste lidelser er angst og depression.

I Region Syddanmark med 1.2 millioner vil der således være ca. 240.000, der på et tidspunkt har brug for behandling. Af nylig udkommet analyse af kapaciteten i psykiatrien lavet af firmaet Deloitte fremgår at der i reg. Syddanmark 2011 er behandlet ca. 34.000, når vi medregner ambulant behandling hos praktiserende psykiatere. Man behøver ikke at være matematiker for at kunne regne ud, at der er tale om alt for ringe kapacitet i forhold til det reelle behov, der er, for behandling. Det har den konsekvens, at der er lange ventetider på ambulant behandling, og at flowet gennem de psykiatriske afdelinger er stort, med mange genindlæggelser til følge.  Måske er det præcis det faktum, som gør, at mennesker med angst og depression tegner sig for en stor del af dem, der før pensionsreformen fik førtidspension, sygedagpenge eller kontanthjælp- udgifter , der beløb sig til ca. 55 millarder i 2010. Det er en menneskelig og økonomisk katastrofe, at der ikke tidligt er sat ind med opsporing og behandling, som kunne have fastholdt de pågældende på arbejdsmarkedet, især når der i dag findes effektive behandlingsformer, både medicinske og psykologiske.

Af psykiatriudvalgets nyligt udkomne rapport fremgår, at der er store regionale forskelle på den behandling, mennesker med psykiske lidelser får i DK. Region Syddanmark er den region, hvor der diagnosticeres flest depressive, og hvor der udskrives mest antidepressiv medicin. I regionen afsættes i snit kun 8 ambulante besøg pr pt., hvor der i hovedstaden er 12 besøg. At der i reg. Hovedstaden er 162 ptt. pr psykiater mod 316 pr psykiater i reg. Syddanmark, spiller selvfølgelig en rolle.

De danske regioner har indført de såkaldte pakkeløsninger, som skal medføre en ensartet behandlingspraksis og gøre op med en individuel tilgang til behandling. Dette på trods af, at mange undersøgelser viser, at den vigtigste faktor, hvis den psykiatriske behandling skal have effekt, er den terapeutiske alliance mellem den enkelte patient og behandleren.

Ideen er, at man ligesom i somatikken ud fra en diagnose opstiller et behandlingsforløb af en vis varighed. Her skal tilbydes såkaldt evidensbaseret behandling. Da der er evidens for, at Kognitiv adfærdsterapi er effektiv i behandling af depression og angst, vil der f.eks. indgå elementer af denne behandlingsform i forløbet.

Ideen var god, hvis det var lige så enkelt at stille en psykiatrisk diagnose, som en somatisk, der kan stilles ud fra et EKG, en blodprøve eller et røntgenbillede, men sådan er vores virkelighed desværre ikke. Diagnosen afhænger i høj grad af øjet, der ser, for vi har stadig ikke fysiske markører på lidelsen. Vi ved derimod både fra neurologi og genforskning, at der er meget komplekse sammenhænge; ens livshistorie, ligesom de relationer, man indgår i, og de omstændigheder, man lever under, vil have betydning for udvikling og evt. kronificering af psykisk lidelse, ligesom der er flydende overgange mellem sygdom og normalitet.  Der er, efter min mening med rette, fra mange sider rejst kritik af de gængse diagnosesystemer, hvorefter snart sagt alle kan få en psykiatrisk diagnose klistret på sig. Og en diagnose udsiger i grunden ikke noget om, hvad den pågældende har brug for. I lyset af dette anvender man i dag i højere grad  såkaldt transdiagnostiske behandlingsformer, der retter sig mod plagsomme symptomer, som findes inden for mange  diagnosekategorier. Blandt disse behandlingsformer kan nævnes metakognitiv terapi, mindfulnessbaseret kognitiv terapi, og medfølelsesfokuseret terapi.

Evidens for en behandlings effektivitet kan også diskuteres, både når vi ser på den medicinske behandling og på de psykoterapeutiske tiltag. Som jeg sagde før, er der evidens for at Kognitiv adfærdsterapi virker på mennesker, der lider af depression og angst. Det ved man fra undersøgelser foretaget i USA og England- af eksperter inden for feltet- dvs. også eksperter mht. at levere terapien. Kan vi så deraf slutte, at kognitiv terapi leveret af personale på psykiatriske afdelinger i DK vil være effektivt. Nej selvfølgelig kan vi ikke det.

Så hvad angår pakkeløsningerne, er der altså fire væsentlige problemer: Passer diagnosen? Har personalet de fornødne kvalifikationer mht. at give den såkaldte evidensbaserede behandling? Hvordan vil man måle kvaliteten af den givne behandling? Hvad er succeskriteriet- er det som Øzlem Cekic foreslår i sin kronik i Information at:” Hovedformålet er at få mennesker til at komme sig helt eller delvist, så de bliver helt raske eller lærer at fungere i samfundet med deres sindslidelse”. Eller er det det banale- at mølle flere patienter igennem systemet for færre penge?!

Pakkeordningen har været prøvet et år i reg. Hovedstaden. Af uransagelige årsager har man ikke evalueret effekten heraf, inden man indførte denne i resten af landet ?

Umiddelbare reaktioner fra kollegaer i hospitalspsykiatrien er, at pakkeløsningerne har ført til overdiagnostik, og overbehandling af nogle patientgrupper, underbehandling af andre, ligesom mennesker med mere kroniske og komplicerede psykiske forstyrrelser skubbes ud af hospitalspsykiatrien, fordi de ikke passer ind i pakkeforløbene.

Hele miseren er vel, at der er alt, alt for få midler til at dække de behov, der er; det er som et tæppe, der er for lille. Vil jeg ha varme tæer, fryser jeg på overkroppen, og når jeg trækker tæppet op, fryser fødderne igen.  Gennem de seneste år er der lavet talrige rapporter om psykiatriområdet. Vi har fra Sundhedsstyrelsen rapport om standartbehandling af depressioner, rapport om angstbehandling og ADHD … ligesom vi nu har psykiatriudvalgets betænkning. I alle rapporter slås fast, at psykiatriområdet skal tilføres flere midler. Og i den tidl. citerede hvidbog fra 2010 nævnes det astronomiske beløb på 55 mia. i rene udgifter, fordi folk med angst og depression ikke behandles i tide og godt nok.  Hvad sker der så på området?

Ja-  Folketinget har valgt at løse problemet med de store udgifter til førtidspension og sygedagpenge på en enkel og billigere måde: Man har stort set afskaffet førtidspension og flexjob. I stedet skal rehabiliteringsteams og ressourceforløb få den syge tilbage til arbejdsmarkedet, men da der ikke er penge til f.eks. yderligere behandlingstiltag, er det svært at se, hvordan det skal lade sig gøre. Resultatet for mange psykisk syge er, at de nu må leve af kontanthjælp eller ingenting, hvis deres ægtefælle har en indtægt. At det ikke bedrer deres tilstand, siger måske sig selv.

I England, som vi på mange måder kan sammenligne os med, valgte man en anden løsning, nemlig at bevilge en kolossal sum til uddannelse af behandlere, ligesom man udformede en såkaldt stepped care model, hvor man populært sagt spænder et sikkerhedsnet ud over hele befolkningen, så adgang til psykologisk behandling blev gjort lettere. Halvejs inde i programmet har man tjent de penge ind, man har investeret, idet man har reduceret lange sygemeldinger og udstødelse fra arbejdsmarkedet. I de første 3 år, projektet kørte, lykkedes det at få 45.000 ptt ud af offentlig forsørgelse.

I psykiatriudvalgets rapport fastslås, at der er brug for en tidlig og helhedsorienteret indsats, hvilket er meget i tråd med det engelske ide, ligesom man fremhæver, at forskning må prioriteres højere.  Vi må forsøge at finde en forklaring på, hvorfor så mange mennesker rammes af depression, angst og stress.  Om der er noget i den måde, samfundet er indrettet på, der gør os syge. Hvorfor der er et stigende antal psykisk syge børn og unge? Hvilken rolle spiller det, at børn tilbringer det meste af deres barndom på overfyldte institutioner, med ringe voksenkontakt. Psykologen Bo Møhl fra RH sagde for nogle år siden i en radioudsendelse, at vi herhjemme er i gang med et gevaldigt socialt eksperiment. Er det det vi ser resultatet af nu?

Jeg vender for et øjeblik tilbage til de blinde forskere og elefanten. Efter min mening har vi stadig ikke fattet omfanget af det, vi har med at gøre, og måske slås psykiatrien med helt andre problemer end de økonomiske.  Jeg er meget enig med antropologen Charlotte Bredal Jakobsen, som er analysechef i  Kora,  kommunernes og regionernes analyseinstitut. Hun citeres i en artikel i Information for flg.:” Psykiatrien har kæmpet en anerkendelseskamp, som også er en kamp om ressourcer. I den proces har psykiatrien styrket en sygdomsforståelse, der matcher den, der findes på det somatiske område. Man har talt meget om at blive ligestillet med somatikken – ikke mindst økonomisk. Når man først har den tænkning, er det nemt også at overføre andre styrings- og kvalitetsforbedringstiltag fra somatik til psykiatri- pakkeforløb f.eks. Det er værd at reflektere over, om det entydigt er til patienternes bedste. Psykiatri burde i mit perspektiv også få anerkendelse som noget, der er væsentligt forskelligt fra det somatiske område.”

Lad mig slutte med følgende citat: